尿路結石

尿路結石症とは

尿路(腎臓(腎盂)~尿管~膀胱~尿道)に結石が存在する病気です。
尿は血液中の老廃物等を濾過・濃縮し排泄されるものです。結石は尿中の成分が何らかの原因で腎臓において結晶となり、これを核として大きくなったものです。この結石が尿とともに腎臓(腎盂)~尿管~膀胱~尿道と流れ外尿道口から排出されますが、その途中何らかの原因で流されない状態となり、ひとところに留まる状態となることがあります。留まった場所によって上流から、腎結石・尿管結石・膀胱結石・尿道結石と呼び方が変わります。そのうち腎結石・尿管結石を上部尿路結石、膀胱結石・尿道結石を下部尿路結石と分類し、上部尿路結石が尿路結石症全体の95%以上を占めています。
尿路結石は、日本人が生まれてから死ぬまでに1回でもなる確率(生涯有病率)が10%といわれ、食の欧米化によって生涯有病率は上昇する可能性が高いと言われています。男性が女性に比べて2倍程度かかりやすいとされています。
一言に結石と言っても、その成分はシュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム、尿酸、リン酸マグネシウムアンモニウム、シスチンなど様々です。全尿路結石の80%程度がュウ酸カルシウム、リン酸カルシウムです。しかしながらこの2つの結石については、結石ができる原因があまり良く知られていません。尿酸結石は痛風が、シスチン結石はシスチン尿症という遺伝性疾患が背景となっており、治療が必要となります。

表:結石の原因となりうるおもな疾患・内服など

疾患・薬剤 できやすい結石成分
寝たきり シュウ酸カルシウム・リン酸カルシウム
尿路感染症 リン酸マグネシウムアンモニウム
副甲状腺機能亢進症 リン酸カルシウム
腎尿細管性アシドーシス
緑内障治療薬(アセタゾラミド)
痛風 尿酸結石
尿酸排泄薬(プロベネシド)
シスチン尿症 シスチン結石
2.症状について
ここでは、結石の出来た場所によって起こりうる症状について見ていきます。
1)腎結石
腎結石はその殆どが無症状で、検診の超音波検査やレントゲン、CTで発見されます。多くは無症状のまま腎盂内に留まっていますが、大きくなると腎盂を鋳型にしたような結石(珊瑚状結石)となることもあります。

2)尿管結石
尿管結石の主な症状として
◎ 結石が粘膜を傷つけることによる出血(血尿)
◎ 急激な腰背部痛・腹痛(疝痛発作)
◎ 吐き気・冷や汗
が挙げられ、特に疝痛発作は人間の最も強い痛みの一つと言われるほどの激烈な痛みです。ただしこれが必ず起こるわけではなく、腰に違和感がある程度とおっしゃる方も中にはおられます。
尿流が妨げられる事によって、腎盂内に尿が滞りそこに細菌感染をきたして急性腎盂腎炎を招くこともあります。発熱をきたし、悪くすると命の危険もあるため十分な加療が必要となります。また長期に尿管内に留まった状態にしておくと、尿流が妨げられた状態が続くこととなり腎機能の低下を招きます。

3)膀胱結石
膀胱結石は、結石が粘膜を傷つけることによる出血(血尿)や尿の混濁(膿尿)の原因となることがあります。ただ多くは無症状であることが多いです。尿が勢いよく出せないために落ちてきた結石が膀胱内で大きくなることが殆どで、この原因となっている尿の出にくさについても検査する必要があることがあります。

4)尿道結石
尿道結石は、膀胱から落下した結石が尿道に留まった状態です。この際尿の出が急激に悪くなり(急性尿閉)、膀胱に尿が溜まりすぎることによる下腹部痛が生じます。この症状で来院され、膀胱鏡検査で発見されることが殆どです。

3.診断について
【 2.症状について 】で書かせていただいた自覚症状と身体検査所見(肋骨脊柱角叩打痛など)、検尿などを合わせ、尿路結石症を疑う場合には画像検査を行います。
画像検査は一般に超音波検査・レントゲン検査・CT検査を用います。患者さんのご負担の少ない超音波検査・レントゲン検査をまずは施行するのが一般的でした。しかし、大きさが小さい場合や結石成分によってはレントゲンでは見えない、腸管や尿管の近くを走っている血管の加減で超音波で確認できないことがあります。そのため初回来院時にCTを撮影させて頂き、結石の位置や大きさ・尿路閉塞の有無などを可能な限り正確に把握しその後の治療方針の決定の一助とさせて頂くことが多くなっています。尿道結石、膀胱結石については合わせて膀胱鏡検査や尿流量検査などを行い、現状の把握や手術必要性についての判断材料とさせていただきます。

4.治療について
結石の存在部位によって、治療方針が異なります。【 3.診断について 】で紹介しました一連の検査を行った上で、担当医と一緒に治療を選択していただくことになります。ここで紹介するお話は原則であり、患者さん個々の病態とご希望を考慮して、その都度担当医が判断いたします。

1)腎結石
① 10mm未満でレントゲンに映らない
② 腎盂に尿が貯留(水腎症)していない、疼痛がない、感染がない
③ 急激に増大していない
の3つを満たせば、原則経過観察可能です。満たさない場合は手術の対象となります。
経過観察は半年ごとの画像評価を行い、病状評価を行うことが望ましいとされます。

2)尿管結石は
① 10mm未満の大きさ
② 長期にその位置に留まっている可能性が低い
③ 発熱など緊急性のある状態ではない
④ 単腎、感染に対し非常に弱い状態などの結石による合併症が問題となる疾患などがない
の4つを満たす場合には、原則保存的に治療していきます。満たさない場合は手術の対象となります。
保存的な治療は
A. 十分な飲水(1日2000mL以上)
B. 鎮痛剤による痛みの管理
の2つが主であり、自然排石を促していくこととなります。これに合わせて結石の排出を促進する可能性のある薬剤を併用することがあります。
ある種の成分の結石(尿酸結石・シスチン結石など)に対しては内服による結石溶解治療が行われますが、その対象となる成分であることは前述の通り稀です。保存的な治療を行っても1ヶ月以上自然に排石されない場合には、手術での治療をおすすめすることが多いです。

3)膀胱結石・尿道結石
原則手術による治療が第1選択となります。

4)再発の予防について
日常の生活や食事の改善が主となります。十分な水分摂取、食事の改善で再発率を下げることができるとの報告もあります。改善等行われなければ5年以内に50%程度の方が、10年以内に80%程度の方が再発されますので、食事・生活面での注意は治療後も必要です。
具体的には、
・1日2000mL以上の飲水を心がける
・食べすぎない
・夕食から4時間以上空けてから就寝するようにする
などが有用と言われています。
基礎疾患が背景となっている結石形成に関しては、原因疾患の担当科と連携し適切な治療を行っていきます。

5.手術について
1)体外衝撃波結石破砕術(ESWL)
体外から衝撃波を結石に焦点を絞って当て、結石を細かくする治療です。細かくなった破砕片は尿とともに排出されることになります。10mm未満の比較的小さな結石が良い治療対象です。麻酔不要で外来で施行できます。ただしレントゲンで確認可能な結石でなければ、焦点を絞ることができないので施行できません。また、結石が固いなど様々な状況から衝撃波の効果が十分に得られない場合もあり、治療が複数回必要となることもあります。治療時間は1時間程度です。

2)経尿道的腎・尿管結石破砕術(TUL)
外尿道から尿の流路と反対向きに細いカメラを挿入し、直接結石を観察しながらレーザーなどで結石を破砕し、鉗子を用いて結石を取り出してくる手術です。尿路を通り道にしますので、この治療自体で体に傷がつくことはありません。直接観察しながら破砕し回収を行いますので、レントゲンに映るかどうかは関係なく施行でき、確実性が高くなります。あまりに大きな結石でなければ、腎盂内の結石に対しても治療を行うことができます。カメラの性能向上など技術的な面から安全性も高まっており、現在日本で最も行われている結石に対する治療です。麻酔をかけることになりますので、入院(標準的には3~4泊程度)が必要になります。

3)経皮的腎砕石術(PNL)
背中から腎臓にトンネルを作成し、そのトンネル内に内視鏡を挿入し結石を破砕する治療です。トンネルの径を大きくできるので、回収できる砕石片がTULに比べて大きく効率がいいため、かなり大きな腎結石に対しても治療が行なえます。トンネル作成に際し、背中に傷が出来ます。ただし腎臓に大きな穴を開けることになるので、出血が多くなる可能性があります。手術の安全性を高めるため、より細い径のトンネルで治療を行うようにしたり、TULとPNLを同時並行で行うなど様々な工夫を行っています。出血の危険があるので、手術後しばらくの経過観察が必要ですので、TULに比べ1回の入院期間は長くなる傾向にあります。

4)経尿道的膀胱・尿道結石破砕術
下部尿路の結石治療の第1選択になります。外尿道口からカメラを挿入し、膀胱・尿道の結石を確認します。直接観察しながらレーザーなどで破砕を行い、破砕片を回収します。麻酔をかけることになりますので、入院(標準的には3~4泊程度)が必要になります。